TODOS OS RAMOS
(EXCETO VG, APC E DPVAT)

SEGURADO:

CNPJ/CPF:

E-MAIL:

Comunica(m) o sinistro que atingiu bem(ns) de sua propriedade, segurado(s) por esta Companhia, tudo conforme as características indicadas a seguir.

1. RAMO DA APÓLICE:

2. APÓLICE(S) Nº:

ENDOSSO(S) Nº:

3. TIPO(S) DE COBERTURA(S):

4. NATUREZA / CAUSA DOS DANOS:

5. HORA E DATA DA OCORRÊNCIA:

6. SITUAÇÃO DO RISCO / LOCAL DA OCORRÊNCIA:

7. BEM(NS) SINISTRADO(S):

8. ESTIMATIVA DE PREJUÍZOS:

9. FOI REGISTRADO OCORRÊNCIA POLICIAL?
SIM    NÃO   ,ONDE?

10. FOI SOLICIADO PERÍCIA?
SIM    NÃO

11. HOUVE ABERTURA DE INQUÉRITO?
SIM    NÃO

12. EXISTE(M) OUTRO(S) SEGURO(S) COBRINDO O(S) BEM(NS)?
SIM    NÃO

13. HISTÓRICO DA OCORRÊNCIA:

14. VIGÊNCIA DO SEGURO:

FRANQUIA:

 

NO(S) SEGURO(S) DE RESPONSABILIDADE CIVIL, ALÉM DAS INFORMAÇÕES ACIMA, PREENCHER O(S) CAMPO(S) ABAIXO:

15. AS INFORMAÇÕES AQUI PRESTADAS REPRESENTAM A VERDADE E DECLARO(AMOS) QUE ME(NOS) CONSIDERO(AMOS)
SEM CULPA   COM CULPA

16. OBSERVAÇÃO(ÕES):

 

NO(S) SEGURO(S) DE FIDELIDADE, ALÉM DAS INFORMAÇÕES ACIMA, PREENCHER O CAMPO ABAIXO:

17. NOME DO GARANTIDO:

 

NO(S) SEGURO(S) DE TRANSPORTE(S), ALÉM DAS INFORMAÇÕES ACIMA, PREENCHER OS CAMPOS ABAIXO:

18. AVERBAÇÃO(ÕES) DEFINITIVA(S) Nº:

19. AVERBAÇÃO(ÕES) PROVISÓRIA(S) Nº:

20. CONSIGNATÁRIO(S):

21. MEIO DE TRANSPORTE:

22. IDENTIFICAÇÃO DO MEIO DE TRANSPORTE:

23. DATA DA SAÍDA:

LOCAL:

CIDADE:

ESTADO:

PAÍS:

24. DATA CHEGADA:

LOCAL:

CIDADE:

ESTADO:

PAÍS:

25. CONHECIMENTO(S) DE EMBARQUE(S) Nº:

26. GUIA DE IMPORTAÇÃO Nº:

27. PROTESTO MARÍTIMO?
SIM    NÃO   ,NOME DO ARMADOR