VIDA EM GRUPO E ACIDENTES PESSOAIS


TIPO DO SINISTRO:

E-MAIL PARA CONTATO:

EMPRESA:

CÓDIGO:

ENDEREÇO COMPLETO:

TELEFONE:

BANCO:

AGÊNCIA:

CÓDIGO:

 

DECLARAÇÃO DO INTERESSADO

NOME DO SEGURADO:

Nº DO CERTIFICADO:

ENDEREÇO COMPLETO PARA EVENTUAL COMUNICAÇÃO DA SEGURADORA COM O:
SEGURADO    BENEFICIÁRIO

ENDEREÇO COMPLETO:

TELEFONE:

DATA DO SINISTRO:

HORA SINISTRO:

LOCAL DO SINISTRO:

ÚLTIMA OCUPAÇÃO DO SEGURADO:

DATA DE ADMISSÃO NO EMPREGO:

ÚLTIMO DIA
DE TRABALHO:

ESTAVA O SEGURADO AFASTADO DO TRABALHO?
SIM    NÃO

DESDE QUANDO?

MOTIVO:

ESTAVA O SEGURADO APOSENTADO?
SIM    NÃO

DESDE QUANDO?

MOTIVO:

TEM O SEGURADO SEGUROS EM OUTRAS SEGURADORAS? QUAIS?
 

NOME DO MÉDICO ASSISTENTE ANTES DO SINISTRO:

CRM:

ENDEREÇO COMPLETO:
 

NOME DO MÉDICO ASSISTENTE APÓS O SINISTRO:
 

ENDEREÇO COMPLETO:
 

 

SÓ PREENCHER EM CASO DE ACIDENTE

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE E PROVIDÊNCIAS TOMADAS IMEDIATAMENTE APÓS A SUA OCORRÊNCIA

NOME DE QUEM PRESTOU OS PRIMEIROS SOCORROS:
 

ENDEREÇO COMPLETO:
 

HOUVE INTERVENÇÃO POLICIAL?
SIM    NÃO

HOUVE INQUERITO POLICIAL?
SIM    NÃO